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一日3台复杂危重手术&nbshg0088p;北京协和医院为母婴生命护航

2020-10-14 07:58

当全国各地沉浸在欢快祥和的节日氛围中时,hg0088北京协和医院10余个学科团队与时间赛跑,展开一场场生死较量,接续完成3例高危孕产妇抢救,协和人以精勤不倦的坚守,护佑孕产安全、守护母婴健康。

两次宫内输血创造一线生机

10月6日,产科中心戚庆炜教授、蒋宇林副教授、周希亚副教授、吕?髦髦我绞Γ?樽砜聘敝魅闻崂黾幔?质跏彝趸菡渲葱凶芑な砍ぁ⒏吆Q嗷な砍ぃ???窖Э菩⒚萎d、高嫔,儿科张玉、唐晓艳、马菁苒主治医师,产科遗传实验室郝娜等专程从家中赶来,与在院值班的产科中心王永学、儿科全美盈和苟丽娟主治医师一起,为来自山西的李娟(化名)进行第二次胎儿宫内输血治疗。

李娟是Rh阴性血型,怀孕29周时超声检查发现胎儿严重水肿,腹腔大量积液,这是母胎Rh血型不合引起的胎儿同种免疫性溶血和胎儿水肿。李娟一家几经辗转, 9月28日下午来到北京协和医院产前诊断和胎儿医学专业组蒋宇林副教授门诊就诊。专业组结合本院加急超声结果判断,胎儿已经严重贫血,好在脐静脉也未见异常搏动。这说明胎儿的心功能尚处于代偿期,但也随时可能发生心功能衰竭,胎死宫内。

针对这种情况,最常见的处理办法是给孕妇行急诊剖宫产,将新生儿转到NICU。但考虑到她的孕龄只有31周多,没有做过促胎肺成熟治疗,胎儿严重贫血、心功能濒临衰竭,如果此时剖宫产,孩子成活可能性非常小。还有一种办法,就是隔着妈妈肚皮从胎儿脐静脉为胎儿进行宫内输血治疗,让胎儿在宫内渡过危险期,然后行剖宫产转到儿科,这样胎儿还能有一线生机。

宫内输血是高难高危操作。面对命悬一线的生命,协和人纷纷拿出拼一把、向前冲的劲头。输血科主任甘佳、主任助理江欣纷纷表示,排除一切困难,无论如何也要为胎儿找到合适的供体红细胞!9月29日上午,李娟接受了最关键的间接抗人球蛋白试验。当天下午4点,多科会诊制定了手术预案。从孕妇麻醉计划、胎儿麻醉计划,计算胎儿宫内肌松药用法用量、胎儿输血量,制定超声引导预案、紧急剖腹产预案、新生儿抢救预案,到具体使用什么型号的超声机、穿刺针、穿刺架、输血器、输液泵,如何分装供体红细胞等细节,全部进行了详细讨论。

9月30日下午,北京协和医院内科楼手术室内,李娟胎儿宫内输血治疗开始。在孝梦?主治医师的超声引导下,蒋宇林副教授进行脐静脉穿刺,一针见血。戚庆炜教授取脐静脉血交给台下进行试验,确认是胎儿血液,然后送至输血科进行进一步检测。麻醉科副主任裴丽坚亲自照看孕妇及宫内胎儿的麻醉和输血情况,产科中心周希亚副教授在台下紧张地进行各项计算。输血科主任甘佳回报胎儿脐带血检测结果,明确了RhD血型不合型胎儿溶血的诊断。多学科密切配合,35分钟内为胎儿缓慢输注了52毫升的O型RhD阴性辐照洗涤红细胞,手术顺利完成。输血后,胎儿情况明显好转。

随后几日,北京协和医院对李娟持续监测,情况良好。直至10月5日,胎儿血色素降至3—4g,水肿情况也略有加重。紧急剖宫产还是再次输血?

10月5日下午6时30分,第二次多科会诊以网络会议形式召开,医务处张占杰主持,产科中心副主任高劲松教授、超声医学科孟华教授等12人参加。此时胎儿已经32周多,体重估计不超过1800g,充分权衡各项利弊,多学科讨论决定次日为李娟进行第二次宫内输血,并做好紧急剖腹产手术预案和新生儿抢救预案。

10月6日,为减少输血量、降低胎儿心脏负担,输血科通过离心、分离上清液、去除白膜层等操作,配置了红细胞浓度更高的血制品。儿科迅速组织起抢救团队,按照应急预案准备好所有抢救设备和药品,以防紧急剖宫产,为抢救早产儿做好万全准备。在大家的努力下,第二次宫内输血顺利完成。输血58ml后,胎儿血红蛋白从4g提升到9g,为新生儿出生提供了更多一份安全和保障。

10月9日上午,妇产科学系、儿科、输血科、医务处第三次为李娟进行多科会诊,考虑胎儿目前状况比较平稳,达到新生儿抢救条件,医院决定当日中午行剖宫手术,并做好术中换血治疗、术中床旁心脏彩超检查预案。

手术顺利,李娟术后状况良好。孩子早产32+6周,伴有全身水肿、腹腔大量积液、心包积液、贫血,在手术室即刻进行气管插管后紧急转入NICU病房。儿科接过生命的接力棒,正在为患儿进行换血治疗,纠正新生儿RhD血型不合溶血导致的高胆红素血症,并进一步诊治早产儿相的并发症。

多科“探案”人流术后多脏器受损病因

10月6日零点,张晶(化名)和家属从河北匆匆赶到北京协和医院急诊。她国庆前一天在当地医院接受了人流手术,本来准备利用国庆假期休养,谁知10月4日开始出现上腹痛、恶心、呕吐伴发热的症状,当地医院发现她肝肾功能明显受损,并出现无尿及血小板下降的情况。

危重复杂的病情就是冲锋号,急诊科主任朱华栋立刻召集相关科室对患者病情进行全面梳理和病因排查。发热门诊第一时间排除新冠感染可能。急诊内科全面评估,提示急性肝功能不全、急性肾损伤(AKI)、急性心肌损伤、弥漫性血管内凝血(DIC),初步提示感染所致可能性大,感染源成为治疗的首要突破点。急诊妇科查看患者,虽然人流术后5日出现上述病症,但超声提示的宫腔少许残留能否解释患者目前的感染及多脏器受损?患者虽有急腹症症状,但急诊盆腹CT未见明显肠穿孔,病情存在太多疑问。急诊外科认为患者上腹痛起病,肝功异常,胆囊超声提示泥沙样结石或沉积物,仍需密切监测急腹症相关病情的可能。当日妇科值班团队普通妇科中心主任孙智晶教授、戴毅副教授、刘倩主治医师第一时间赶到急诊查看病人,制定诊治方案。

10月6日上午,第一轮多科会诊结束后,患者病因仍是雾里看花、难以判定。而此时患者腹痛不见缓解,各项指标仍不见改善。从家中赶来医院的产科中心计划生育组组长刘欣燕教授给予专家指导。为了除外宫腔感染所致的多脏器受损,积极纠正凝血及代谢紊乱后,10月6日晚10点,患者被推入手术室。麻醉科马爽、刘宇超医师制订并实施详细的麻醉方案、密切监测患者生命体征,孙智晶教授在超声监视下小心操作,进行宫腔引流,清除宫腔内少量残留蜕膜样组织,并留送宫腔拭子培养相关检测。患者术后返回EICU。

宫内感染导致如此危重肾衰的证据并不充分。患者清宫术后肌酐仍在上升,为保护肾脏,患者10月7日开始接受床旁血滤。经血液内科、肾内科等专科会诊指导,目前考虑溶血性尿毒症综合征可能性大,还需进一步完善相关检查明确诊断。

宫内窘迫紧急剖腹产母子平安

10月6日下午3点,产科梁硕医师向上级大夫单莹电话请示:“孕39周的临产孕妇王婷(化名)胎心平直,变异差,可疑宫内窘迫。可能还是熬不住得剖了。”

单莹主治医师挂了电话立即赶到病房查看病人:胎心加速变异都好,宫口已开5厘米,产程进展还算不错,孩子不是太大,羊水现在虽然有点浑浊,但不是明确的III度羊水。“严密监测胎心变化,可以再努力尝试阴道分娩。”单莹向患者和家属交代病情。

一小时后,王婷的胎心监护情况非常不理想,产科中心决定紧急剖腹产。联系手术室,递手术表,开手术医嘱找家属谈话签字……准备工作环环相扣、紧凑衔接,当剖宫产签字单交给患者家属的时候,病房护士已经完成术前准备。当一线大夫拿着签好字的知情同意书走出病房的时候,手术室护士杨倩已经推着手术车来到病房接病人。同时,手术间内已紧锣密鼓地做好了紧急剖宫产手术的各项麻醉准备。

剖宫产顺利完成,手术破膜时羊水III度粪染。手术中,当还没断脐就听到孩子响亮的哭声时,大家悬着的心终于放下来了。母子平安就是节日里医生收到的最好礼物!(北京协和医院供稿 陈明雁)